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家住商丘的69歲高老太（化名）膽管內(nèi)又長滿了結(jié)石，因?yàn)槌霈F(xiàn)腹痛、黃疸、寒熱等急性膽管炎癥狀，在一個星期日上午匆忙趕到我院，這已經(jīng)是她第N次因?yàn)槟懯∽≡褐委熈恕?/span>
說起這位老人，可是膽結(jié)石的“老熟人”，24年前就在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查出“膽囊、膽管結(jié)石”，當(dāng)時做了“開腹膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)”；時間來到六年前，以“肝內(nèi)外膽管結(jié)石”第二次開刀手術(shù)。這一次再次復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石，莫非還要第三次手術(shù)？近70歲高齡的老人了，能不能抗得住多次手術(shù)的創(chuàng)傷？
那么問題來了，膽結(jié)石究竟有多復(fù)雜，竟讓她在24年內(nèi)三次開刀手術(shù)？
在我院入院后，立即進(jìn)行了上腹部磁共振檢查，顯示肝內(nèi)外膽管多發(fā)大結(jié)石；實(shí)驗(yàn)室檢查提示：重度肝損傷、梗阻性黃疸、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良。
查房時高老太帶著哭腔對我說：朱主任，求求你早點(diǎn)做手術(shù)把我的石頭拿出來吧，我這一個多月都沒有好好吃頓飯了，這病啥時候是個頭啊？
病人的訴求就是指令，團(tuán)隊(duì)立即進(jìn)行討論，評估病情，制定治療方案。
高老太這次發(fā)病的臨床表現(xiàn)比以往兩次都嚴(yán)重，加上長期不能正常飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂，如果匆忙手術(shù)會出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后肝衰并發(fā)癥。所以，第一步，充分的醫(yī)患溝通，先穩(wěn)定好病人和家屬的情緒；第二步，抗感染、保肝、解痙利膽、糾正電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)不良；第三步，選擇創(chuàng)傷最小、最合理的手術(shù)方案。
術(shù)前討論，敲定手術(shù)方案
在李長江主任的主持下，肝膽外科團(tuán)隊(duì)及護(hù)理人員參與了該病例的術(shù)前討論會。討論意見認(rèn)為：病人經(jīng)歷過兩次開腹手術(shù)，腹腔粘連程度可以想象出有多嚴(yán)重，如果再開第三刀，手術(shù)難度非常大，而且還延長了麻醉時間。所以大家一致建議選擇創(chuàng)傷最小的微創(chuàng)手術(shù)方案，盡量避免再次開刀。
目前對于肝膽管結(jié)石的手術(shù)方式有以下幾種：1.傳統(tǒng)的開腹手術(shù)；2.創(chuàng)傷較小的腹腔鏡手術(shù)；3.十二指腸鏡取石（ERCP）；4.更微創(chuàng)的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（PTCS）。
最后，大家一致認(rèn)為：秉承外一科倡導(dǎo)的微創(chuàng)治療理念，該病人首選“經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石（PTCS）”，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)是第二選擇。患者結(jié)石太大，不是ERCP適應(yīng)癥，腹腔鏡下松解腹腔粘連太困難，所以第2和3兩種術(shù)式均被排除。
初步和患者及家屬溝通病情，告知術(shù)前討論結(jié)果及最佳治療方案，并介紹了大概手術(shù)方法和優(yōu)缺點(diǎn)：創(chuàng)傷最小，風(fēng)險最低，但治療時間稍長，可能需要兩次或三次取石。高老太召集老伴和幾個子女，一家人在病房里也召開了一個術(shù)前家庭討論會，經(jīng)過慎重討論，最終尊重高老太本人的意見，強(qiáng)烈要求第三次開刀一次性解決問題。
說真的，這個年齡的老人，開刀手術(shù)的難度很大，術(shù)后并發(fā)癥也多，也不符合當(dāng)前的微創(chuàng)治療理念。所以，我們再次跟高老太和家屬再次溝通，但是，他們依然堅持傳統(tǒng)手術(shù)......
雖然難度很大，但我們也做了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，考慮到術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況并制定了應(yīng)對方案。手術(shù)如期進(jìn)行，腹腔粘連程度甚至超出了我們的想象，但是在肝膽外科團(tuán)隊(duì)小伙伴們的默契配合下，經(jīng)過4個多小時的戰(zhàn)斗最終還是順利完成了手術(shù)，雖然艱難，但結(jié)果是很滿意的。看到家屬對我們感激的笑容，還有每天查房時高老太拉著我的雙手那種難以表達(dá)的高興勁，我們內(nèi)心里充滿了成就感，之前所有的辛苦付出都是值得的！
膽石病是肝膽外科的常見病、多發(fā)病，手術(shù)治療是最佳方案，術(shù)后生活習(xí)慣的改變和藥物輔助治療可有效減少結(jié)石的復(fù)發(fā)，所以術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的管理和隨訪更重要。
省直三院西區(qū)肝膽外科團(tuán)隊(duì)，積極響應(yīng)醫(yī)院“三專六有”的管理模式，致力于膽石病的專科、專病、專癥治療，秉承微創(chuàng)治療理念，積極創(chuàng)新，精益求精，為膽石病患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)熱線：
朱惠剛 18236936998
劉東升 15903690823
賈楷橋 18336387313
供稿／朱惠剛（肝膽外科）